Армирование композита волокнами для реставрации обширных полостей зубов боковой группы

Врач-стоматолог Эскорель Е.К.Р. Федеральный университет Пернамбуку (Бразилия)
Резюме. Воспроизведение и сохранение всех эстетических и функциональных характеристик, свойственных естественным зубам, – одна из серьезных проблем, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи в своей ежедневной клинической практике. Композитные материалы, используемые при определенных клинических показаниях в сочетании с армирующими волокнами, приобретают свойства, близкие к таковым у стоматологической керамики. Композиты, армированные волокном, являются транслюцентными, не требуют дополнительного внесения опакового материала и обеспечивают достижение превосходного эстетического вида реставрации при нанесении минимального слоя облицовочного композита. Благодаря применению метода полупрямой реставрации удается достигнуть идеального сочетания эстетики и функции, обеспечить долговечность и прочность реставраций, а также удовлетворить ожидания пациента.

Ключевые слова: метод полупрямой реставрации; армирующие волокна; композитные материалы; модуль упругости; прочность; алмазный бор; стекловолоконная лента.

---

Reinforcement of the composite with fibers for the restoration of large tooth cavities of the lateral group

Dentist Helena Karine Rufino Escorel Federal University of Pernambuco (Brazil) 
Summary. Reproduction and p reservation o f all the aesthetic and functional characteristics inherent in natural teeth is one of the serious problems that dentists face in their daily clinical practice. Composite materials used for certain clinical indications in combination with reinforcing fibers acquire properties close to those of dental ceramics. Fiber-reinforced composites are translucent, do not require additional opaque material and provide an excellent aesthetic appearance with a minimal veneering composite. By using the semi-direct restoration method, it was possible to achieve the ideal combination of aesthetics and function, ensure the durability and strength of the restorations, and satisfy the patient's expectations.
Keywords: semi-direct restoration method; reinforcing fibers; composite materials; elastic modulus; strength; diamond bur; fiberglass tape.

В последнее время в клинической практике все большее внимание уделяется реставрационным методам, направленным на сохранение структуры зубов. С развитием стоматологии и
совершенствованием адгезивных реставрационных материалов, клинические возможности врачей-стоматологов существенно расширились, что позволяет им достигать успешного эстетического и функционального результата лечения [8].

Вопросы усиления реставраций волокнами стали регулярно подниматься в различных литературных источниках начиная с 1960 года, однако стоматологи начали проявлять интерес к использованию этого материала сравнительно недавно. Армирующие волокна могут быть стеклянными, полиэтиленовыми, кевларовыми, углеродными, а также комбинированными [6].

Композитные материалы, используемые при определенных клинических показаниях в сочетании с армирующими волокнами, приобретают свойства, близкие к таковым у стоматологической керамики. Помимо высокой устойчивости к износу и окрашиванию и превосходной эстетики композитные материалы, армированные волокнами, даже превосходят по некоторым свойствам керамику и отличаются большей практичностью в применении, в частности, с легкостью поддаются ремонту прямым методом, полируются, обладают высокой устойчивостью к истиранию и вызывают минимальное стирание зубов-антагонистов, а также имеют низкий модуль упругости, повышенную прочность и приемлемую стоимость [11].

Композиты, армированные волокном, являются транслюцентными, не требуют дополнительного внесения опакового материала и обеспечивают достижение превосходного эстетического вида реставрации при нанесении минимального слоя облицовочного композита. На поверхности светоотверждаемого композитного материала, армированного волокном, формируется липкий слой, ингибированный кислородом, который обеспечивает прямое химическое соединение с облицовочным композитом и исключает наличие механической ретенции,необходимой в случае использования металлической конструкции [10].

Основные показания к применению волокон [3]:

• прямые и непрямые вкладки;
• пародонтальные и ортодонтические шины;
• адгезивные протезы, изготовленные прямым и непрямом методом;
• протяженные акриловые временные конструкции;
• требующие ремонта полные и частичные съемные протезы;
• одиночные композитные коронки;
• несъемные композитные протезы;
• протяженные композитные конструкции;
• реставрации из композитного материала, имеющего в своем составе волокна;
• мостовидные конструкции с опорой на имплантаты;
• различные неотложные клинические ситуации.

Клинический случай
Пациент N., 34 года, обратился в стоматологическую клинику Федерального университета Пернамбуку (Бразилия) по поводу замены стертых реставраций с нарушенным краевым прилеганием. По завершении сбора анамнеза, проведения клинического осмотра и рентгенодиагностики у пациента были выявлены обширные окклюзионные реставрации в области зубов 36 и 37 с нарушенным краевым прилегаем и кариозным процессом на дистальной поверхности (рис. 1, 2).

Учитывая объем отсутствующих и пораженных тканей зубов и финансовые возможности пациента, было принято решение изготовить полупрямые композитные реставрации и усилить их волокном.

Клинические этапы

Препарирование полостей
Полости обоих зубов препарировали высокоскоростным алмазным бором № 3131 KG Sorensen, применение которого обеспечивает быстрое достижение желаемой глубины и формы полости (рис. 3).

Снятие оттисков и изготовление рабочих моделей
Для изготовления реставраций зубов нижнего левого квадранта в первую очередь необходимо было снять оттиск. При помощи шприца силикон низкой вязкости распределили в области реставрируемых зубов. Далее перфорированную половинную оттискную ложку заполнили силиконом высокой вязкости и сняли оттиск зубов нижнего левого квадранта.

Оттиск с противоположной половины верхней челюсти получили при помощи альгинатной массы Hydrogum (Zhermack, Италия). По оттискам отлили гипсовые рабочие модели (Durone гипс IV класса, Dentsply, США).

При помощи разогретой восковой пластины выполнили регистрацию окклюзионных контактов. Затем рабочие модели монтировали в вертикулятор для проверки окклюзионного соотношения.

Временная реставрация зубов
После снятия оттиска изготовили временные реставрации из светоотверждаемого композита Bioplic резиноподобной консистенции (Biodinamica, Бразилия) прямым методом.

Выбор и отрезание армирующего волокна
Для усиления окончательных реставраций выбрали стекловолоконную ленту Interlig® (Angelus, Бразилия), пропитанную композитом. Полости зубов после препарирования измерили при помощи фольги и отре́зали стекловолоконную ленту согласно полученным замерам (рис. 4–6).

Изготовление реставраций
Прежде всего выбрали композитный материал желаемых оттенков – Opallis DA3 и EA2 (FGM, Бразилия). Затем полости зубов на рабочей модели изолировали водорастворимым изоляционным материалом и шпателем Duflex (S.S.White Duflex, Бразилия) внесли в них композит, после чего усилили реставрации стекловолоконной лентой (рис. 7).

Для усиления композитной реставрации зуба 37 использовали два слоя стекловолоконной ленты вследствие большой глубины и ширины полости. Поскольку размер полости в зубе 36 был меньше, для усиления композитной реставрации достаточно было одного слоя ленты. После завершения адаптации ленты в полости и светополимеризации каждого слоя композитного материала (рис. 8) приступили к моделированию окклюзионных поверхностей реставраций. Для этого нанесли еще один тонкий слой композита и, не подвергая его светополимеризации, установили модели в вертикулятор для получения точных окклюзионных контактов. После проверки окклюзии выполнили светополимеризацию композитных реставраций.

Для финишной обработки окклюзионной поверхности использовали набор KG Sorensen (KG Sorensen, Бразилия), в частности боры № 4322F и 4323F, для лучшего воссоздания анатомических особенностей зубов. Для полировки реставраций применяли специальный набор для финишного полирования (TDV Dental Ltd., Бразилия). Вначале реставрации обработали резиновыми полирами, финишную полировку выполнили войлочным диском и полировальной пастой Poligloss (TDV Dental Ltd., Бразилия, рис. 9).

Протравливание и цементная фиксация
Временные реставрации извлекли из полостей с помощью диагностического зонда, после чего произвели примерку окончательных реставраций в полости рта. Далее композитные вкладки протравили 37%-ным раствором ортофосфорной кислотой в течение 1 мин (рис. 10), промыли, высушили, нанесли гомогенный слой адгезива для сцепления с эмалью и дентином (рис. 11) и светополимеризовали его 20 с. Затем изолировали рабочее поле, протравили кислотой препарированные полости в течение 15 с (рис. 12), промыли и высушили, после чего нанесли адгезив и полимеризовали его (рис. 13).

Для фиксации реставраций в полости рта выбрали композитный цемент оттенка А3 и внесли его поочередно в полости зубов 36 и 37. Композитные реставрации поместили в соответствующие полости и стабилизировали в правильном положении. Реставрации светополимеризовали 5 с для удаления излишков композитного цемента, после чего произвели окончательную полимеризацию с с окклюзионной, вестибулярной и лингвальной сторон в течение 40 (рис. 14).

Корректировка окклюзии и финишная обработка
Далее при помощи артикуляционной бумаги и специального держателя для нее проверили точность окклюзии и устранили все суперконтакты, после чего снова произвели финишную обработку реставраций и их полировку (рис. 15).

Результаты и их обсуждение

По завершении лечения был получен желаемый эстетический и функциональный результат. Готовые композитные реставрации, армированные стекловолоконной лентой, характеризовались идеальным краевым прилеганием, повышенной прочностью на изгиб и высоким сопротивлением на разрыв.

В настоящее время в стоматологии существует множество методов и материалов, позволяющих полностью или частично восстановить ткани зубов боковой группы, утраченных вследствие развития кариозного процесса, и достигнуть желаемого эстетического и функционального результата. Врачу-стоматологу при этом необходимо оценивать не только клинические факторы, но и учитывать социально-экономические возможности пациентов, в значительной степени определяющие дальнейший ход лечения. В продемонстрированном клиническом случае идеальным решением было бы изготовление керамических вкладок, однако в виду финансовой ситуации пациента выбор был сделан в пользу альтернативного варианта лечения.

Объем утраченных тканей зуба
В некоторых клинических случаях ширина межзубного пространства и объем препарированной полости не позволяют адекватно разместить матрицу и вставить клин, что может усложнить моделирование проксимальной стенки зуба при прямой реставрации и привести к утрате точного межпроксимального контакта.

Кроме того, при наличии в зубе полости, край которой заходит под десну, может быть невозможна изоляция рабочего поля и, как следствие, создание сухой и стерильной среды, обеспечивающей высокую адгезию композита к тканям зуба при применении прямого метода [12].

При достаточно большом размере препарированной полости примерка, корректировка и фиксация непрямой реставрации также могут быть затруднены. Более того, при чрезмерно большом размере полости присутствует риск утраты адгезии реставрации к тканям зуба даже при использовании композитного цемента [4].

Подготовка временной реставрации
Цель применения временной реставрации – стабилизация окклюзии, защита препарированной полости, комфорт пациента и сохранение эстетики, фонетики и артикуляции в период ожидания фиксации окончательной реставрации [13].

Монтаж моделей в вертикулятор
Вертикулятор представляет собой нерегулируемое устройство, в котором верхняя и нижняя рамы соединены металлическими направляющими, позволяющими зафиксировать вертикальное соотношение челюстей пациента. При моделировании композитных реставраций непосредственно на рабочей модели применение вертикулятора позволяет снизить расход материалов, в частности композита и гипса, упрощается монтаж моделей, рабочий процесс становится менее трудоемким и в целом сокращается его продолжительность [14].

Важность изоляции рабочего поля
Изоляция рабочего поля возможна после препарирования кариозной полости при условии, что рентгенограмма подтвердила отсутствие близости полости к пульпе зуба. Реставрация передних зубов может быть выполнена без наложения раббердама, однако в области боковых зубов изоляция рабочего поля необходима [9].

Внесение композитного материала
При наличии обширных кариозных полостей в области боковых зубов одним из альтернативных вариантов лечения являются композитные реставрации, изготовленные полупрямым методом. Использование данного метода позволяет оптимизировать свойства материала, что обеспечивает существенное улучшение клинического поведения реставраций [5]. При реставрации обширных полостей прямым методом, каждый слой композитного материала должен подвергаться светополимеризации для компенсации полимеризационной усадки. Как следствие, увеличивается продолжительность лечения, повышается риск нарушения герметичности краевого прилегания и усиления послеоперационной чувствительности. При применении полупрямого метода усадка возникает только при полимеризации композитного цемента, поскольку непосредственно сама реставрация изготавливается на рабочей модели [12].

Применение армирующего волокна
Согласно данным клинических исследований применение армирующих волокон в комбинации с композитной реставрацией позволяет существенно повысить модуль ее упругости. Волокна обеспечивают высокую прочность на разрыв и низкую прочность на сдвиг, поскольку характеризуются модулем упругости, аналогичным дентину, таким образом улучшая распределение напряжений во время жевания и снижая стирание проксимальных поверхностей естественных зубов [2].

Проведенные исследования продемонстрировали, что применение композитного материала в сочетании со стекловолокном позволяет значительно повысить прочность реставрации на изгиб [7].

В отличие от металлов, материалы, состоящие из волокон, характеризуются не только превосходными механическими свойствами, но и обладают оптимальной прозрачностью, высокой адгезией, не вызывают коррозии и с легкостью поддаются обработке при проведении клинических или лабораторных манипуляций [2].

Цементная фиксация
По сравнению с другими фиксирующими материалами, композитные цементы представляют собой идеальный выбор в клинических ситуациях с обширными кариозными полостями и при наличии короткой клинической коронки. Предварительная подготовка как препарированного зуба, так и цементируемой реставрации имеет первостепенное значение, поскольку прочность адгезии реставрации к тканям зуба зависит не только от свойств композитного цемента [1].

Выводы

Принимая во внимание изложенное выше, можно сделать вывод, что воспроизведение и сохранение всех эстетических и функциональных характеристик, свойственных естественным зубам, является одной из серьезных проблем, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи в своей ежедневной клинической практике. Благодаря применению метода полупрямой реставрации удается достигнуть идеального сочетания эстетики и функции, обеспечить долговечность и прочность реставраций, а также удовлетворить ожидания пациента.