Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последнее время потребность в ортодонтическом лечении взрослых существенно возросла. Во многом это связано с появлением новых возможностей для исправления зубочелюстных аномалий у пациентов с завершенным ростом лицевого скелета. В первую очередь, это обусловлено совершенствованием несъемной ортодонтической аппаратуры (Щербаков А.С. с соавт., 1994; Трезубов В.Н. с соавт., 1999, 2008; Фадеев Р.А., 2001; Park Y.C., 2000; Alexander, 2001).

В то же время, в специальной литературе имеются сведения о том, что ортодонтические и ортопедические конструкции, находящиеся в полости рта пациентов, ухудшают гигиенический уровень полости рта, неблагоприятно влияют на пародонт и твердые ткани сохранившихся зубов (Гаврилов Е.И., 1984; Васильев В.Г., 1992; Соболева Т.Ю., 1990, 1996, 1997; Федоров Ю.А. с соавт., 1997; Рубежов А.Л., 1998; Трезубов В.Н. с соавт., 1999, 2001; Аль-Хадж О.Н., 2001 и др.)

Однако, в работах ряда исследователей больше уделялось внимания разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение прироста кариеса и некариозных поражений (Соболева Т.Ю., 1990, 1996, Федоров Ю.А., 2001), а также влиянию различных протетических материалов на ткани и органы жевательно-речевого аппарата (Васильев В.Г., 1992; Беньковская С.Г. с соавт., 1996).

При этом детального, целенаправленного анализа гигиенического статуса и состояния пародонта зубов у пациентов, пользующихся ортодонтической аппаратурой, не проводилось. Не исследовано также причин развития воспалительных заболеваний пародонта у данной группы лиц. Кроме того, не проведено систематизации поражений слизистой оболочки полости рта ортодонтическими аппаратами и вспомогательными устройствами и приспособлениями. И, наконец, не создано четкой программы по гигиене полости рта, профилактике и лечению ятрогенных поражений слизистой оболочки полости рта у больных ортодонтических клиник.

Таким образом, имеющиеся в литературе сведения о гигиеническом статусе и состоянии пародонта зубов пациентов, проходящих лечение ортодонтическими аппаратами, требуют дополнительных исследований и детального анализа. Это, в свою очередь, позволит разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих уменьшению побочного действия ортодонтических аппаратов различных конструкций, что имеет важное клиническое значение для ортопедической стоматологии.

Целью данного исследования явилось уменьшение побочного действия ортодонтических аппаратов различных конструкций.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:

1) определить гигиенический статус и состояние пародонта зубов пациентов, проходящих лечение ортодонтическими аппаратами различных конструкций;

2) систематизировать повреждения слизистой оболочки полости рта ортодонтическими аппаратами и вспомогательными устройствами и приспособлениями;

3) создать формализованную карту обследования пациентов ортодонтических клиник, а также разработать ее электронную версию;

4) выработать программу по гигиене полости рта, профилактике и лечению ятрогенных поражений слизистой оболочки полости рта у больных ортодонтических клиник;

5) подготовить практические рекомендации врачам-ортодонтам по гигиене полости рта, профилактике и лечению травматических поражений слизистой оболочки полости рта у больных с зубочелюстными аномалиями.

Научная новизна результатов исследования определяется комплексным подходом к изучению гигиенического статуса и состояния пародонта зубов пациентов с зубочелюстными аномалиями, проходящих лечение ортодонтическими аппаратами различных конструкций.

Автором впервые проведено углубленное клинико-рентгенологическое обследование пациентов, пользующихся несъемными и съемными ортодонтическими аппаратами, а также систематизированы повреждения слизистой оболочки полости рта указанными конструкциями.

Автором впервые проведена сравнительная оценка адаптации больных к ортодонтическим аппаратам различных конструкций по данным анкетирования.

Впервые разработана модифицированная формализованная карта исследования зубных протезов и ортодонтических аппаратов, а также их взаимодействия с тканями протезного ложа. На ее основе создана электронная версия карты – программа для ЭВМ «КУЛОС» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в РосАПО №2008613727 от 05.08.2008г.).

Диссертантом впервые выработана программа по гигиене полости рта, профилактике и лечению травматических поражений слизистой оболочки полости рта у больных ортодонтических клиник.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации врачам-ортодонтам, направленные на повышение эффективности лечения пациентов с применением ортодонтических аппаратов различных конструкций.

Получен инструмент клинической оценки качества несъемных и съемных ортодонтических аппаратов, а также воздействия указанных конструкций на ткани протезного ложа, которым можно пользоваться при экспертизе качества ортопедического, в том числе - ортодонтического лечения.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, стоматологических поликлиник №4, №33 (г. Санкт-Петербург), а также стоматологической клиники «Ортодонт-центр» (г. Омск).

Личное участие автора

Автором сформирована главная цель исследования и его основные задачи, проведен сбор, анализ и статистическая обработка фактического материала, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 90%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008, 2010); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009); XXI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 136 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 215 источников - 149 отечественных и 66 зарубежных работ.

Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также в стоматологической клинике «Ортодонт-центр» (г. Омск).

Автор выражает глубокую признательность своему научному руководителю заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору В.Н. Трезубову за выбор темы, научное руководство и каждодневную помощь в подготовке диссертации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава, «Обзор литературы», состоит из двух частей и содержит критический анализ литературных источников, исследующих гигиенический статус и состояние тканей пародонта у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, а также меры профилактики и лечения хронической травмы слизистой оболочки полости рта у больных ортодонтических клиник.

Во второй главе, «Объект и методы исследования», дается детальная характеристика обследованных больных. Всего было обследовано 145 пациентов (48 муж., 97 жен.) в возрасте от 15 до 34 лет (средний возраст – 21+4,5 лет) с зубочелюстными аномалиями, проходящих ортодонтическое лечение в клиниках кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и стоматологической клинике «Ортодонт-центр» г. Омска.

В работе применялись клинические, параклинические и математические методы обследования. Клинические методы включали опрос, осмотр, регистрацию полученных данных, а также анкетирование больных. Им предлагалась модифицированная нами анкета-опросник Wolfarts e. a. (2006) со шкалой ответов от 0 до 4 баллов (шкала Likert). При проведении обследования особое внимание уделялось состоянию пародонта зубов, а также гигиене полости рта и ортодонтического аппарата.

Результаты обследования каждого больного заносились в специально разработанную регистрационную карту или фиксировались при помощи ее компьютерного аналога – программы для ЭВМ «Комплексная оценка тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов» («КУЛОС»). Для диагностики зубочелюстных аномалий использовали классификацию МКБ (Х пересмотра), модифицированную ортопедами, ортодонтами и челюстно-лицевыми хирургами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Трезубов В.Н., Соловьев М.М., Шулькина Н.М. и др., 1994).

К параклиническим методам, использованным в данной работе, относятся лучевая диагностика (получение внутриротовых прицельных снимков отдельных зубов, профильных телерентгенограмм и ортопантомография), а также создание и изучение диагностических моделей челюстей.

Третья глава диссертации представляет собой «Результаты исследования». Первый раздел третьей главы содержит данные клинико-рентгенологического обследования больных. У всех 145 обследованных имели место различные зубочелюстные аномалии. В частности, у 97 человек (66,89%) обнаружены аномалии соотношения зубных рядов. При этом дистальный прикус установлен у 31 человека (21,38%), мезиальный – у 20 пациентов (13,79%), чрезмерное резцовое перекрытие – у 17 больных (11,72%), глубокий прикус – у 29 человек (20%). Помимо этого, у 38 обследованных (26,21%) отмечен синдром тесного положения зубов, а у 10 пациентов (6,87%) – аномалии положения отдельных зубов.

С целью оптимизации обработки полученных результатов все пациенты были распределены на четыре группы в зависимости от конструкции имеющегося у них ортодонтического аппарата: 1) пациенты, имеющие дуговые ортодонтические аппараты, фиксирующиеся замковыми креплениями (с вестибулярной поверхности зубов) (78 чел., 152 аппарата); 2) пациенты, имеющие дуговые ортодонтические аппараты, фиксирующиеся замковыми креплениями (с оральной поверхности зубов) (16 чел., 28 аппаратов); 3) пациенты, имеющие съемные аппараты (30 чел., 36 аппаратов); 4) больные, имеющие несъемные ретенционные аппараты (21 чел., 23 аппарата). Пациенты каждой из четырех групп были обследованы дважды: через 1 неделю и через 3-6 месяцев после наложения ортодонтического аппарата.

Были получены следующие результаты. Через 3-6 месяцев пользования дуговыми ортодонтическими аппаратами, фиксирующимися замковыми креплениями с вестибулярной поверхности зубов, у пациентов первой группы не установлено достоверно значимого увеличения пародонтального индекса (ПИ) (t=0,218; р>0,05) и индекса Ambjörnsen E. e. a. (t=1,471; р>0,05), однако выявлено существенное ухудшение гигиены полости рта (OHI-S) - t=2,7; р<0,01. При этом значение модифицированного индекса Ambjörnsen E. e. a. свидетельствовало об умеренном скоплении налета в области ортодонтического аппарата как через неделю после фиксации конструкции, так и спустя 3-6 месяцев (2,18+0,23 и 2,23+0,25 соответственно).

У ряда пациентов первой группы (24 чел. – 30,77% от числа больных первой группы) наблюдались травматические повреждения слизистой оболочки губ, щек и альвеолярных частей челюстей замковыми креплениями. Еще у 17 человек (21,79%) имелись эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки щек в области ортодонтических колец, фиксированных на первых молярах челюстей, а у 8 человек (10,26%) имели место травмы слизистой оболочки щек вследствие частого прикусывания последних.

Кроме того, у 51 пациента первой группы (65,38%) была отмечена патология пародонта, вызванная аппаратами и вспомогательными элементами. Так, у 21 человек имел место очаговый катаральный гингивит легкой и средней степени тяжести, у 14 пациентов – очаговый гипертрофический гингивит легкой и средней степени тяжести и у 16 больных - очаговый пародонтит легкой степени тяжести (как правило, в области моляров верхней челюсти).

Клиническое обследование больных второй группы, имеющих в полости рта дуговые ортодонтические аппараты, фиксирующиеся замковыми креплениями с оральной поверхности зубов, позволило установить следующее. Через 3-6 месяцев пользования аппаратами у пациентов данной группы не выявлено достоверно значимого увеличения ПИ (t=0,325; р>0,05), однако обнаружено явное ухудшение гигиены полости рта (t=3,402; р<0,01) и аппарата (t=2,869; р<0,05). При этом показатель модифицированного индекса Ambjörnsen E. e. a. через 1 неделю и через 3-6 месяцев пользования дуговыми ортодонтическими конструкциями указывал на наличие обильного налета в области аппарата (2,25+0,17 и 2,96+0,18 соответственно).

У большинства пациентов второй группы (11 чел. – 68,75% от числа больных в группе) наблюдались травматические повреждения боковых поверхностей и кончика языка (эрозии, порезы). Еще у 4 человек (25%) имелись эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки щек в области ортодонтических колец, фиксированных на первых молярах челюстей. Кроме того, у 12 больных второй группы (75%) установлена патология пародонта, вызванная ортодонтической аппаратурой. Так, у 5 человек имел место очаговый катаральный гингивит легкой степени тяжести, еще у 5 пациентов – очаговый гипертрофический гингивит легкой и средней степени тяжести и у 2 больных - очаговый пародонтит легкой степени тяжести.

Через 3-6 месяцев пользования съемными ортодонтическими аппаратами у больных третьей группы не установлено достоверно значимого увеличения пародонтального индекса (ПИ) (t=0,068; р>0,05), индекса гигиены полости рта (OHI-S) (t=1,157; р>0,05), а также индекса Ambjörnsen E. e. a. (t=1,696; р>0,05) Кроме того, показатель модифицированного индекса Ambjörnsen E. e. a. в оба контрольных срока свидетельствует, что налет на съемном ортодонтическом аппарате обнаруживается только при скоблении по нему тупым инструментом (1,12+0,12 и 1,15+0,13).

Характерных повреждений слизистой оболочки полости рта ортодонтическими аппаратами у больных данной группы установлено не было. Лишь у двух человек имели место незначительные по площади (около 5 мм) травмы слизистой оболочки щек, возникшие вследствие прикусывания последних. У троих пациентов третьей группы (10% от числа больных в группе) была отмечена аппаратурная патология пародонта. При этом у двух человек имел место очаговый катаральный гингивит легкой степени тяжести в области прилегания базиса съемной ортодонтической конструкции к десневому краю передних зубов, а у одной пациентки – очаговый гипертрофический гингивит средней степени тяжести также в области резцов нижней челюсти.

Через 3-6 месяцев пользования несъемными ретенционными ортодонтическими аппаратами у пациентов четвертой группы не установлено достоверно значимого увеличения пародонтального индекса (t=0,166; р>0,05, ухудшения гигиены полости рта (по индексу OHI-S) - t=0,471; р>0,05, а также ухудшения гигиены ортодонтического аппарата (по индексу Ambjörnsen E. e. a.) - t=0,377; р>0,05. Значение индекса Ambjörnsen E. e. a. как через 1 неделю, так и через 3-6 месяцев после фиксации ретенционного аппарата, свидетельствует об умеренном скоплении налета в области несъемной конструкции (2,12+0,12 и 2,19+0,14 соответственно). Травматических повреждений слизистой оболочки полости рта у пациентов четвертой группы установлено не было. У 5 человек (23,81% от числа пациентов в группе) имел место очаговый катаральный гингивит легкой степени тяжести, преимущественно в области передних зубов нижней челюсти.

Помимо традиционного опроса и сбора анамнеза через 3-6 месяцев пользования ортодонтическими аппаратами различных конструкций у пациентов проводили анкетирование для выявления оценки ими своих ортодонтических аппаратов. Всего в анкетировании приняли участие 78 человек: 42 пациента из первой группы, 9 пациентов второй группы, 16 больных из третьей группы и 11 человек из последней, четвертой группы. Остальные больные по различным причинам от заполнения анкеты отказались.

Учитывая характер балирования ответов пациентов на каждый из восьми вопросов анкеты, следует отметить следующее. Пациенты всех четырех групп дали сходные ответы только на один вопрос: все обследованные сочли использование таблеток-индикаторов весьма эффективным средством гигиены полости рта и имеющегося у них ортодонтического аппарата. По всем остальным вопросам были получены различные результаты.

Так, пациенты первой группы испытывали серьезные проблемы при чистке зубов, не удовлетворены своим внешним видом, не вполне довольны пережевыванием пищи, а также жаловались на дискомфорт при пользовании ортодонтическими аппаратами. Кроме того, больные первой группы отметили явное отрицательное влияние аппаратов на сферу их общения.

Все опрошенные второй группы испытывали явные затруднения при чистке зубов и несъемных ортодонтических аппаратов, однако были вполне удовлетворены своим внешним видом. Больные указанной группы испытывали проблемы при приеме пищи и отмечали некоторые неудобства при пользовании ортодонтическими аппаратами, однако не заметили какого-либо негативного влияния имеющихся у них конструкций на сферу общения.

В отличие от опрошенных первых двух групп, пациенты группы III не испытывали трудностей при чистке зубов и аппаратов. В то же время, они были не полностью удовлетворены своим внешним видом и пережевыванием пищи при наличии съемных ортодонтических конструкций в полости рта. Кроме того, пациенты третьей группы испытывали дискомфорт при пользовании съемными аппаратами и отмечали их незначительное негативное влияние ортодонтического лечения на сферу общения.

Пациенты последней, четвертой группы, были наиболее удовлетворены имеющимися у них ортодонтическими конструкциями. Так, хотя они и испытывали некоторые затруднения при чистке зубов и ретейнеров, но были вполне удовлетворены своим внешним видом с аппаратом и отмечали, что ретейнеры фактически не влияют на сферу их общения и качество жизни.

Второй раздел третьей главы посвящен регистрации данных обследования пациентов, проводившейся с помощью формализованной регистрационной карты или ее компьютерного аналога. Следует отметить, что традиционный (ручной) вариант регистрационной карты достаточно удобен в практической деятельности врача-стоматолога, однако заполнение этого медицинского документа занимает продолжительное время. В связи с этим было принято решение об автоматизации регистрационной карты.

Программа для ЭВМ «КУЛОС» включает в себя четыре раздела: 1) оценка состояния полости рта; 2) оценка состояния несъемного протеза (постоянная конструкция); 3) оценка состояния несъемного протеза (временная конструкция, ортодонтический аппарат); 4) оценка состояния съемного протеза (ортодонтического аппарата). После внесения паспортных данных врач-стоматолог путем выбора нужных вопросов (из общего массива последних) формирует алгоритм, который будет включать в себя параметры оценки, необходимые для конкретного пациента. То есть, врач, выбирая из предложенного полного варианта программы отдельные вопросы, создает ее индивидуальный вариант.

Последний, третий, раздел третьей главы посвящен сравнительному анализу состояния тканей полости рта через 6 месяцев пользования аппаратами у пациентов контрольной (15 чел.) и опытной (45 чел.) групп, сопоставимых по возрасту и полу. По типу имеющихся у пациентов конструкций, соматическому и стоматологическому статусу состав групп был сравнительно однороден. Ортодонтическое лечение пациентов обеих групп осуществлялось при помощи дуговых ортодонтических аппаратов, фиксирующихся замковыми креплениями с вестибулярной поверхности зубов. Обязательными условиями при отборе пациентов для проведения исследования были отсутствие у них выраженных соматических заболеваний и хорошее гигиеническое состояние полости рта. На протяжении исследования пациенты контрольной и опытной групп не применяли никаких лекарственных препаратов общего или местного действия (кроме назначаемых нами).

Пациенты обеих групп находились под наблюдением в течение двух месяцев с момента назначения больным опытной группы комплекса лечебно-профилактических мероприятий, регулярно проходя диспансерные осмотры (1 раз в 2 недели). В течение периода наблюдения все пациенты контрольной группы продолжали использовать ранее имеющиеся у них средства гигиены полости рта и соблюдать традиционные рекомендации по гигиене полости рта и несъемного ортодонтического аппарата. В то же время все больные опытной группы выполняли определенные рекомендации, представляющие собой комплекс профилактических мероприятий.

Вышеуказанный комплекс включал: а) регулярные диспансерные осмотры; б) чистку зубов лечебно-профилактическими зубными пастами; в) применение бальзамов-ополаскивателей; г) использование зубной щетки «Соникэир Элит» (Голландия-США), индивидуально подобранных ершиков и однопучковых щеток; д) местное применение антисептического гидрогеля «Аргакол», противовоспалительного препарата «Метрогил Дента Профессиональный», а также гелей «Асепта» и «Холисал»; е) массаж десен, губ, щек и языка.

Сравнительный анализ состояния тканей протезного ложа у пациентов контрольной и опытной групп осуществлялся через 2 месяца на основании данных клинического обследования, включающего определение индекса гигиены полости рта (OHI-S) и модифицированного индекса гигиены несъемного аппарата Ambjörnsen E. e. a.

Полученные результаты свидетельствовали о достоверном увеличении значения индекса гигиены полости рта (OHI-S) у пациентов контрольной группы через 2 месяца наблюдений, тогда как у пациентов опытной группы достоверных измерений не отмечено (t=2,496; р<0,05 и t=0,566; р>0,05 соответственно). В то же время, у пациентов опытной группы наблюдалось достоверное уменьшение значения индекса Ambjörnsen E. e. a., а в контрольной группе значение данного показателя через 2 месяца существенно не изменилось (t=2,073; р<0,05 и t=0,457; р>0,05 соответственно).

В четвертой, заключительной, главе диссертации «Обсуждение результатов исследований» подводятся итоги проведенного исследования. Как было указано выше, сравнительный анализ пародонтального индекса, индекса гигиены полости рта (OHI-S) и модифицированного индекса гигиены аппарата в контрольные сроки показал различие в динамике гигиенического статуса и состояния пародонта зубов у пациентов четырех исследованных групп.

В частности, данные, полученные у больных первой группы, указали на достоверно значимое ухудшение гигиены полости рта через 3-6 месяцев пользования дуговыми ортодонтическими аппаратами, фиксирующимися замковыми креплениями на вестибулярной поверхности зубов (р<0,01). При этом показатели индекса Ambjörnsen E. e. a. как через 1 неделю, так и во второй контрольный срок свидетельствовали об умеренном скоплении налета в области несъемного ортодонтического аппарата.

По нашему мнению, полученные у больных первой группы результаты во многом являются следствием конструктивных особенностей дугового ортодонтического аппарата с замковыми креплениями. Как известно, каждое крепление фиксируется композиционным светоотверждаемым материалом (или его аналогом двойного отверждения). Некоторые незначительные излишки фиксирующего материала, не удаленные после его полимеризации, неизбежно создают дополнительные ретенционные пункты для пищевых остатков, колоний микроорганизмов и т.д. Помимо этого, шероховатость указанных участков препятствует полноценному очищению поверхности зубов.

Обследование пациентов второй группы показало, что у больных, имеющих в полости рта дуговые ортодонтические аппараты, фиксирующиеся замковыми креплениями на оральной поверхности зубов, через 3-6 месяцев были выявлены достоверное ухудшение гигиены полости рта и снижение уровня гигиены ортодонтического аппарата (р<0,01 и р<0,05 соответственно). Необходимо также отметить высокие значения показателя индекса Ambjörnsen E. e. a. как в первый, так и во второй контрольные сроки.

Есть все основания полагать, что полученные данные объясняются конструктивными особенностями, а также расположением изучаемых ортодонтических аппаратов. Применяемые у пациентов второй группы дуговые ортодонтические конструкции имеют все те же особенности, связанные с адгезивной фиксацией замковых креплений а, следовательно, те же недостатки, что и аппараты субъектов первой группы. Однако, затрудненный доступ гигиенических ершиков и зубных щеток к ортодонтическим аппаратам, фиксированным на оральной поверхности зубов, усугублялся определенным неудобством визуального контроля производимых манипуляций. Сочетание указанных факторов, в свою очередь, явилось причиной высоких значений индекса Ambjörnsen E. e. а., свидетельствующих о низком уровне гигиены ортодонтического аппарата.

Анализ данных больных третьей группы показал, что съемные ортодонтические аппараты не препятствовали гигиене полости рта, поскольку пациенты были инструктированы о необходимости изъятия из полости рта съемных конструкций перед чисткой зубов. Очищение съемных ортодонтических аппаратов также не вызвало затруднений, что подтверждается невысокими показателями индекса Ambjörnsen E. e. а.

Показатели индекса Ambjörnsen E. e. а. у пациентов четвертой группы несколько превышали таковые у субъектов группы III, но все же были ниже, чем у больных первых двух групп. По нашему мнению, полученные результаты объясняются следующим. Наиболее неблагоприятными, с точки зрения возможности очищения, являются участки эмали зубов и части дуги ортодонтического аппарата в области замковых креплений, что было обнаружено у пациентов первой и второй групп. Пациенты четвертой группы имели в полости рта несъемные ретенционные аппараты, в конструкцию которых данные элементы не входили, что существенно упрощало гигиенические манипуляции.

Поведенное клиническое исследование позволило систематизировать повреждения слизистой оболочки полости рта ортодонтическими аппаратами и вспомогательными устройствами, выявленные у обследованных. Были обнаружены следующие повреждения:

1) травматические повреждения слизистой оболочки (эрозивного характера) губ, щек и альвеолярных частей челюстей замковыми креплениями;

2) травматические повреждения боковых поверхностей и кончика языка, сопровождающиеся нарушением целостности слизистой оболочки (эрозии, порезы);

3) эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки щек в области ортодонтических колец, фиксированных на первых молярах челюстей;

4) травмы слизистой оболочки щек вследствие частого прикусывания последних.

Следует отметить, что повреждения, указанные в первом пункте, были характерны лишь для больных первой группы. Эрозии и порезы языка, описанные во втором пункте, встречались только у субъектов второй группы. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки щек в области ортодонтических колец (пункт 3) встречались у пациентов первой и второй групп, но чаще отмечались у больных, пользующихся дуговыми ортодонтическими аппаратами, фиксирующимися на оральной поверхности зубов. И, наконец, травмы слизистой оболочки щек вследствие частого прикусывания последних, наблюдались лишь у небольшого числа пациентов первой и третьей групп.

Отдельно следует выделить патологию пародонта, вызванную аппаратами и вспомогательными устройствами. Последняя была представлена следующими нозологическими формами: 1) очаговый катаральный гингивит легкой и средней степени тяжести; 2) очаговый гипертрофический гингивит легкой и средней степени тяжести; 3) очаговый пародонтит легкой степени тяжести, в ряде случаев, сопровождающийся выраженной рецессией десневого края.

Анализ травматических повреждений слизистой оболочки полости рта и аппаратурной патологии пародонта пациентов четырех обследованных групп позволил сделать вывод о наибольшем негативном влиянии несъемных ортодонтических конструкций, в первую очередь - дуговых ортодонтических аппаратов, фиксирующихся на оральной поверхности зубов.

Результаты анкетирования, проводимого одновременно с контрольным осмотром через 3-6 месяцев пользования ортодонтическими аппаратами у пациентов всех четырех групп, во многом подтвердили результаты клинического обследования. Так, по данным анкетирования, наибольшее негативное влияние на слизистую оболочку полости рта оказывали несъемные конструкции пациентов второй группы, а наименьшее – несъемные ретенционные аппараты больных четвертой группы.

Одной из задач данного научного исследования являлось создание формализованной регистрационной карты обследования больных, включающей раздел оценки качества ортодонтических аппаратов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Указанная регистрационная карта была разработана в двух вариантах - традиционном (ручном) и электронном. Применение электронной версии данной регистрационной карты, созданной с нашим участием программы для ЭВМ «КУЛОС», значительно сокращает затрачиваемое на эту процедуру время. Кроме того, программа может использоваться для изучения и оценки результатов ортодонтического лечения с применением аппаратов различных конструкций, а также для экспертизы качества ортодонтической стоматологической помощи.

Невозможность полностью устранить побочное действие ортодонтических аппаратов приводит к необходимости совершенствования лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение последствий побочного действия указанных конструкций. Данные клинических исследований показали, что предложенный комплекс позволил заметно уменьшить нежелательное побочное действие ортодонтических аппаратов.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили определить гигиенический статус и состояние пародонта зубов пациентов, проходящих лечение ортодонтическими аппаратами различных конструкций, анализировать динамику указанных показателей, осуществить сравнительную оценку гигиены полости рта и состояния тканей протезного ложа у пациентов с ортодонтическими аппаратами различных конструкций, а также предложить реабилитационную программу для пациентов ортодонтических клиник.

ВЫВОДЫ

1. Изучение динамики гигиенического статуса полости рта и состояния пародонта зубов пациентов, пользующихся дуговыми ортодонтическими аппаратами с замковыми креплениями, фиксирующимися на вестибулярной поверхности зубов, показало достоверное ухудшение гигиены полости рта через 3-6 месяцев после фиксации несъемной конструкции (р<0,01). В то же время, достоверно значимого увеличения показателя гигиенического состояния ортодонтического аппарата установлено не было (р>0,05). Достоверного увеличения значения пародонтального индекса, а следовательно, нарастания воспалительных явлений в пародонте зубов пациентов этой группы также не обнаружено (р>0,05).

2. Клинико-рентгенологическое обследование больных, пользующихся дуговыми ортодонтическими аппаратами с замковыми креплениями, фиксирующимися на оральной поверхности зубов, позволило определить достоверное ухудшение гигиены полости рта уже через 3-6 месяцев после наложения конструкции (р<0,01). Оно сопровождалось снижением уровня гигиены самого протеза и нарастанием воспалительных изменений в пародонте зубов (р<0,05 для обоих показателей).

3. Проведенное обследование лиц, имеющих в полости рта съемные ортодонтические аппараты, выявило отсутствие достоверно значимых показателей ухудшения гигиены полости рта, снижения уровня гигиены съемного ортодонтического аппарата и прогрессирования воспалительных изменений в пародонте зубов через 3-6 месяцев пользования указанными конструкциями (р<0,05 для всех показателей).

4. Определены особенности гигиенического статуса и состояния пародонта пациентов, пользующихся несъемными ретенционными аппаратами. В частности, анализ данных показал отсутствие достоверного отличия ПИ, индекса OHI-S и индекса Ambjörnsen E. e. а. через 1 неделю и через 3-6 месяцев после фиксации конструкций (р>0,05 для всех показателей). Это свидетельствует об отсутствии достоверного ухудшения гигиены полости рта и несъемного аппарата, а также нарастания воспалительных явлений в тканях пародонта у лиц, имеющих указанные конструкции.

5. Анализ адаптации больных к ортодонтическим аппаратам различных конструкций (по данным анкетирования) через 3-6 месяцев показал, что наибольшее негативное влияние на слизистую оболочку полости рта оказывали дуговые ортодонтические аппараты с замковыми креплениями, фиксирующиеся на оральной поверхности зубов. Однако, высокая эстетичность указанных конструкций способствовала быстрой психологической адаптации к ним пациентов. Определенное отрицательное воздействие на слизистую оболочку полости рта оказывали и дуговые ортодонтические аппараты, фиксирующиеся на вестибулярной поверхности зубов. Помимо этого, больные данной группы испытывали некоторый дискомфорт от наличия несъемных аппаратов, связанный с явным отрицательным влиянием указанных конструкций на сферу общения.

6. Анализ результатов анкетирования показал, что пациенты, пользующиеся съемными ортодонтическими аппаратами, не испытывали трудностей при чистке зубов и аппаратов, но не считали имеющиеся у них конструкции удобными. Последнее связано с большим объемом, занимаемым съемными ортодонтическими конструкциями в полости рта, а также с их не столь прочной, как у несъемных аналогов, фиксацией. И наконец, пациенты последней группы, имеющие в полости рта несъемные ретенционные аппараты, были наиболее удовлетворены имеющимися у них ортодонтическими конструкциями.

7. Создана модифицированная формализованная карта обследования стоматологических больных, включающая раздел оценки качества ортодонтических аппаратов различных конструкций и их взаимодействия с тканями протезного ложа. На основе карты построена ее электронная версия – компьютерная программа «Комплексная оценка тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов «КУЛОС».

8. Выработана реабилитационная программа для пациентов, пользующихся дуговыми ортодонтическими аппаратами с замковыми креплениями, включающая: а) регулярные диспансерные осмотры; б) чистку зубов лечебно-профилактическими зубными пастами; в) применение бальзамов-ополаскивателей; г) использование зубной щетки «Соникэир Элит» (Голландия-США), а также индивидуально подобранных ершиков и однопучковых щеток; д) местное применение антисептического гидрогеля «Аргакол», противовоспалительного препарата «Метрогил Дента Профессиональный», а также гелей «Асепта» и «Холисал»; е) массаж десен, губ, щек и языка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное детальное клиническое обследование пациентов ортодонтической клиники подтвердило целесообразность применения индексной оценки гигиены полости рта, состояния пародонта зубов, а также гигиенического состояния ортодонтических аппаратов различных конструкций с целью повышения эффективности диспансерного наблюдения данного клинического контингента, а также назначения лечебно-профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

2. Для осуществления самоконтроля за состоянием гигиены полости рта и ортодонтических аппаратов целесообразно рекомендовать пациентам ортодонтических клиник применение таблетированных индикаторов зубного налета – «Mira-2-Ton», «Динал» или «Paro Plack».

3. Целесообразно более широко использовать в практической деятельности врача-ортодонта электронный аналог формализованной карты обследования стоматологического больного, существенно упрощающий процесс анализа результатов клинических исследований и обработки полученной информации, а также позволяющий создавать базы данных пациентов.

4. Эффективность предложенных мер профилактики, подтвержденная результатами клинических исследований, позволила рекомендовать зубные пасты и бальзамы-ополаскиватели «Пародонтакс» (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Великобритания), «Лакалют актив» (Аркам ГмбХ, Германия), «Корсодил» (GlaxoSmithKline Healthcare, Германия) и «Весна Плюс» («Вита», Россия) для профилактики и лечения патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами различных конструкций.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трезубов В.Н. Применение антисептической биодеградирующей композиции «Аргакол» при лечении протетических поражений слизистой оболочки полости рта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, С.Ю. Капустин, В.В. Беньковский // Материалы научно-практической конференции «Стоматология XXI века». – Нижний Новгород, 2008. – С. 129-130.

2. Кусевицкий Л.Я. «Комплексная оценка тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов («КУЛОС»)», (свидетельство № 2008613727 от 05.08.2008.) / Л.Я. Кусевицкий, В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, А.В. Лоопер, Т.Г. Айвазов, В.В. Беньковский, С.Ю. Капустин, Р.А. Розов // Оф. Бюлл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». - ФГУ ФИПС, М., 2008. - № 4 (65) (I ч.). - с. 128.

3. Трезубов В.Н. Использование антисептической композиции «Аргакол» при лечении поражений слизистой оболочки полости рта протетической этиологии / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, С.Ю. Капустин, В.В. Беньковский, З.К. Семенов // Сб. научных работ по материалам научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». – М., 2009. – С. 254-257.

4. Трезубов В.Н. Этиология, клиническая картина, профилактика и лечение протетического пародонтита / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, В.В. Беньковский, С.Ю. Капустин, З.К. Семенов // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2009. – С. 278-281.

5. Трезубов В.Н. Влияние зубных протезов и аппаратов различных конструкций на слизистую оболочку рта и ткани пародонта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, В.В. Беньковский, С.Ю. Капустин, З.К. Семенов, Е.А. Федотова // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – М., 2009. – С. 407-410.

6. Трезубов В.Н. Клиническая оценка методов гигиены полости рта пациентов, пользующихся ортодонтическими аппаратами различных конструкций / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, В.В. Беньковский // Пародонтология. – 2010. - № 1 (54) – С. 70-71.

7. Трезубов В.Н. Клинико-организационные особенности стоматологического приема в лечебных учреждениях государственного и частного сектора / В.Н. Трезубов, С.И. Абакаров, Г.С. Тумасян, В.М. Гринин, О.Н. Сапронова, М.М. Сафарян, В.В. Беньковский, С.Ю. Капустин // Институт стоматологии. – 2010. - №1 (46). – С. 18-20.

8. Трезубов В.Н. Изучение эффективности антисептической композиции, содержащей серебро, при лечении протетических и аппаратурных поражений слизистой оболочки полости рта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, С.Ю. Капустин, В.В. Беньковский, З.К. Семенов // Стоматология. – 2010. – Т. 89, №4. – С. 54-56.